Vezikoüretral Reflü (VUR)
Vezikoüreral reflü idrar torbasındaki idrarın pasif veya aktif (mesanenin kasılması ve iç basıncın artması) olarak böbreğe doğru geri kaçması olayıdır. Hastalarda idrarın geri kaçışını engelleyen sistem tam olarak gelişmemiş veya bozulmuştur. Vezikoüretral reflü geri kaçan idrarın seviyesine ve böbrekte oluşturduğu hasar dercesine göre sınıflandırılmaktadır.
Primer vezikoüreteral reflü sınıflaması
Grade I : Sadece üreter distaline reflü
Grade II : Pelvis renalise kadar ulaşan ama dilatasyona yol açmayan reflü
Grade III : 2. derece refülye ek olarak üreterde dilatasyona yol açmayan reflü
Grade IV : Üreterde kıvrılmalar, üreterde dilatasyon, kaliklserde dilatasyon, minimal kaliks deformitesi
Grade V : Üreterde kıvrılmalar yol açan ağır dilatasyon, kalisiel dilatasyon, papilla görünümleri kaybolmuş, intraparankimal reflü
Reflü dercesi ile böbrekte oluşan nefropati arasında direkt bir ilişki vardır: Grade I -- %5, grade II -- %6, grade III -- %17, grade IV -- %25, grade V -- %50.
VUR Kimlerde sık görülür?
VUR' un normal popülasyonda görülme sıklığı %0.4-1,8 arasındadır.
VUR genetik geçişli bir hastalıktır. Vur olan annne babaların çocuklarında %30, ikizlerde görülme sıklığı daha yüksektir.
Doğum öncesi dönemde hidronefroz (böbrek genişlemesi) olan çocuklarda %15, sık üriner infeksiyon geçiren çocuklarda yaklaşık %40 oranında görülmektedir.
Kız çocuklarda erkeklere nazaran daha sık görülmektedir.
Aşırı aktif mesanelerde %9, işeme disfonksiyonu olan çocuklarda %24 oranında reflü görülmektedir.
Sonradan gelişen reflüler ise idrar geri kaçışını sağlayan mekanizma normal olmasına rağmen mesane içi basıncın çok yükselmesine neden olan idrar yapma güçlüğü ile ortaya çıkan hastalıklarda görülmektedir.
VEZİKOÜRETRAL REFLÜDE TEDAVİ:
Reflünün derecesine göre tedavi protokolleri de değişiklik göstermektedir.
Tedavi konservatif yani hastanın üriner infeksiyonunu kontrol altına alarak nefropatinin engellenmesi ve anatomik gelişimin tamamlanmasına zaman tanımak veya cerrahi tedavi ile patolojik mekanizmayı düzeltme esasına dayanır.
KONSERVATİF TEDAVİ:
Konservatif tedavini amacı çocuğu febril İYE’den korumaktır. Bunun temelinde şu temel gerçekler vardır:
- VUR genellikle düşük dereceli ise spontan rezolüe olur.
- VUR bilateral ve yüksek garade ise bu oran çok düşüktür.
- Normal üriner sitem anatomili çocuklarda İYE gelişmez se reflü renal hasar oluşturmaz.
- Küçük renal skarlı olgularda HT, gebelik sürecinde yaşanabilecek problemler konusunda yeterli kanıt yoktur.
- Alt üriner sistem infeksiyonlu vakalarda mesane rehabilitasyonu, yakın takip ve gerektiğinde proflaksi yeterli olabilir.
- Sünnet normal çocuklarda İYE riskini azalttığı için VUR'lu çocuklarda erken bebeklik döneminde konservatif yaklaşımların bir parçası olabilir. Özellikle bir yaş altındaki her derece reflüde renal skar eğilimi fazla olduğu için proflaksi verilmesi önerilir.
Devamlı antibiotik tedavisi renal skar gelişme riski taşıyan çocuklarda infeksiyon kontrol altına alıncaya kadar tam doz, bakteriel eradikasyondan sonra düşük doz olarak devam edilmektedir. Bu amaçla, Nitrofurantoin 1 - 2 mg/kg/gün - Trimethoprim 2 mg/kg/gün - Sefaleksin 2-5 mg/kg/gün - Amoksisilin 5-10 mg/kg/gün gibi antibotikler kullanılmaktadır
CERRAHİ TEDAVİ:
Günümüzde, vezikoüreteral reflü (VUR) tedavisinde cerrahi yöntemlerin medikal tedaviye üstünlüğü tartışılmakla birlikte cerrahi yöntemlerin reflüyü düzeltmedeki başarısı son derece yüksektir
Endoskopik enjeksiyon (STING) yöntemlerinin tatminkar başarı oranlarıyla güncel kılavuzlarda yer alması laparoskopik ve robotik cerrahideki gelişmelere rağmen açık cerrahi tedavi de halen güncelliğini korumaktadır.
Cerrahi tedaviler idrar torbasının açılıp açılmamasına göre isimlendirilmektedir. 
Cerrahi girişim kararı hastaya özelleştirilmeli ve çocuğun yaşı, sağlık durumu, reflünün derecesi, ailenin uyumu, renal skar varlığı ve aile tercihi gibi faktörler göz önüne alınarak belirlenmelidir.
Ateşli idrar yolu enfeksiyonları (İYE)’nın ve piyelonefritin önlenmesi tedavinin en önemli hedefleri arasındadır.
MİNİMAL-İNVAZİV CERRAHİ (STİNG)
Biyolojik uyumlu dolgu malzemelerinin gelişmesi ile beraber seçilmiş olgularda uygulanan endoskopik yöntemle periüreteral intramural dokuların dolgu malzemeleri ile desteklenmesi ile oldukça başarılı sonuçlar alınmaktadır.
Dolgu malzemesi olarak teflon, kollajen, silikon, otolog yağ dokuları, ve en sık da dextranomer/hyaluronik acid (DEFLUX) kullanılmaktadır. Bazen enjeksiyon sonrası enjekte edilen materyalin emilmesi veya yerinden kayması ile nüksler görülebilir. İkinci kez yapılan uygulamalardan olumlu sonuçlar alınmaktadır
Merkezimizde seçilmiş olgulara periüreteral madde enjeksiyonu başarı ile yapılmaktadır
Reflüde ister konvansiyonel yaklaşımlar isterse de popüler yaklaşımlar uygulansın yakın takip kaçınılmaz bir gerçektir. Bu nedenle VCUG, DMSA veya nükleer sistografi bu takip protokolünün çoğu zaman bir parçasıdır. İzlemde proflaksi altında olan veya olmayan hastalarda İYE gelişmesi tedavinin devamını şekillendirmede önemli bir kriterdir
VUR TANISI NASIL KONULUR?
VUR tanısı genellikle işeme (voiding) sistogramı (VSUG) ile konur . Hidroüreteronefroz veya VUR saptandığı takdirde de böbreklerin o ana kadar zedelenmiş olup olmadığı ve zedelenmişse bunun derecesi DMSA, diüretik renogram ile ortaya koyulmalıdır.
